Oszustwa rozliczeniowe Doctors Care – rola sygnalistów w sektorze ochrony zdrowia

Doctors Care – dostawca usług medycznych, działający w amerykańskich stanach Kolumbii i Karoliny Południowej, zapłaci 22,5 miliona dolarów w konsekwencji wykrycia dokonywanych przez podmiot oszustw rozliczeniowych. Nadużycie zostało ujawnione dzięki dwojgu wewnętrznych sygnalistów.

Doctors Care jest największym w Karolinie Południowej podmiotem świadczącym usługi medyczne na rzecz pacjentów wymagających pilnej pomocy. Dla wielu z nich skorzystanie z pomocy zatrudnionych tam lekarzy stanowi alternatywę dla oczekiwania na przyjęcie na ostrym dyżurze.

Co istotne, Doctors Care udziela świadczeń pacjentom objętym federalnymi programami ubezpieczenia zdrowotnego, takimi jak Medicare, Medicaid czy Tricare. Otrzymanie przez placówkę medyczną zwrotu środków na pokrycie kosztów danego zabiegu czy usługi z budżetu państwa obwarowane jest kluczowym wymogiem – wykonujący je pracownicy muszą legitymować się odpowiednią licencją. Proces certyfikacji jest żmudny i wiąże się wydatkami po stronie aplikanta, jednak jest uznawany za konieczny ze względu na zapewnienie ubezpieczonym, że świadczenia zdrowotne, z których korzystają, udzielane są przez kompetentny, wysoko wykwalifikowany personel medyczny, zgodnie ze wskazaniami nauki.

Chcąc możliwie najszybciej uzyskać wypłaty z budżetu federalnego Doctors Care dokonywało rozliczeń w ten sposób, że na fakturach, w miejscu osoby przeprowadzającej usługę, niezależnie od tego, kto rzeczywiście ją wykonał, umieszczane były dane lekarza posiadającego niezbędną licencję. Nie poszukując rozwiązań alternatywnych wnosiło zatem fałszywe roszczenia. Proceder ten trwał w latach 2013-2018.

Opisywana sytuacja ujrzała światło w następstwie zgłoszeń dokonanych przez dwoje sygnalistów. W oparciu o przekazane przezeń informacje, wszczęty został proces cywilny zakończony ugodą, w ramach której Doctors Care zapłaci 22,5 miliona dolarów na rzecz państwa. 5,4 miliona dolarów z uzyskanej kwoty przekazane zostanie sygnalistom. Zgodnie z treścią ustawy federalnej o fałszywych roszczeniach zgłaszający objęte jej zakresem naruszenie uprawniony jest do nagrody w wysokości od 10-25% sumy uzyskanej w procesie.

Opisany przypadek jest zaledwie jednym z licznych przykładów na to jak istotne jest działanie organizacji w oparciu o wymogi zgodności i wartości etyczne, a także promowanie kultury SpeakUp i kreowanie kanałów dla bezpiecznego, odpowiedzialnego społecznie zgłaszania naruszeń. Powinien on również, pomimo znaczących różnic w krajowych systemach prawnych, przykuwać uwagę do uniwersalnego ryzyka nieprawidłowości, z jakim mierzą się podmioty w sektorze ochrony zdrowia.

Tam gdzie spotykają się pieniądz publiczny i prywatny, niejednokrotnie dochodzi do nadużyć finansowych mogących stanowić przedmiot zgłoszeń, które powinny być wyjaśniane zgodnie ze standardem Dyrektywy whistleblowingowej.  Będziemy śledzić jak polski prawodawca ureguluje tę kwestię na gruncie ustawy transponującej.

Julia Besz

Julia Besz
Prawnik, Associate

julia.besz@dzp.pl

Barbara Lorenz

Barbara Lorenz
Legal Assistant

barbara.lorenz@dzp.pl

Komentarze

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *